Artigo do periódico Anesthesia and Analgesia, de março desse ano, “chama para ação” médicos em prol da abordagem PBM, cuja tradução seria abordagem do status do sangue do paciente a fim de minimizar ou evitar transfusões, e suas complicações. Os autores abordam a metodologia e acrescentam que, apesar de não ser recente, a metodologia não está difundida de forma disseminada.
Doar sangue é a única forma de manter estoques em quantidade adequada.
A pandemia por #covid_19 demonstrou como é imperativo o uso racional do sangue 🩸, pois se trata de algo FINITO, visto que situações podem acontecer e dificultar o ato voluntário da doação.
Nossos eritrócitos, também conhecidos como glóbulos vermelhos ou hemácias, possuem uma vida média de 120 dias. A função desse exército de células sem núcleo é basicamente servir de meio de armazenamento de uma proteína chamada hemoglobina, cuja função é carrear oxigênio para as outras células. A função, fabricação, tempo de vida e até mesmo destruição com “reciclagem”daquilo que é importante, como o ferro, por exemplo, é muito bem regulado e tem um equilíbrio constante.
Glóbulos vermelhos observados ao microscópio. Image by Gerd Altmann from Pixabay
Por outro lado, alguns problemas levam a um desequilíbrio no tempo de vida dos glóbulos vermelhos, deixando-os “viver menos”. Quando ocorre essa situação podemos estar diante de um quadro denominado de ANEMIA HEMOLÍTICA. A ANEMIA HEMOLÍTICA adquirida mais comum é a AUTOIMUNE, ou seja anticorpos produzidos pela pessoa é responsável pela destruição dos glóbulos vermelhos dela própria. Isso pode ser causado por doenças chamadas de AUTOIMUNES, como Lúpus Eritematoso Sistêmico, entre outras.
A ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais comumente diagnosticada em mulheres jovens, assim como muitas outras patologias autoimunes.
O diagnóstico não costuma ser difícil, porém como a ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE pode se manifestar de forma rápida muitas vezes é necessário solicitar transfusão de sangue. Nesse momento ocorre, não raramente, a dificuldade de achar bolsas compatíveis o que muitas vezes sugere o diagnóstico da patologia.
Os sintomas são semelhantes aos de outras anemias, tais como, entre outros:
Fraqueza
Palidez
Palpitações
Tonturas e/ou desmaios
Irritabilidade e/ou falta de concentração
O tratamento inicial é com medicações para reduzir a reatividade do sistema imunológico da pessoa ao próprio sangue. Se tem uma doença autoimune associada essa deve ser tratada também. Em alguns caos pode ser indicada a retirada cirúrgica do baço.
Por isso não subestime uma anemia, nem faça autotratamento! Tenha sempre um profissional médico de sua confiança e faça a avaliação com hematologista.
As leucemias agudas são um grupo heterogêneo de doenças que comumente possuem a característica da proliferação anormal de células hematológicas imaturas, chamadas de blastos. A consequência disso é a progressiva substituição da medula óssea normal normal por células doentes e a consequente falência medular, ou seja, queda da contagem de plaquetas, queda dos neutrófilos e anemia.
As leucemias agudas vem passando por uma verdadeira revolução nos métodos laboratoriais e terapêuticos nos últimos anos. Foto: National Cancer Institute
O que é leucemia aguda?
Conforme afirmado anteriormente não se trata de uma doença somente. Existem diversos tipos de leucemias agudas. Classicamente é dividido 2 grandes grupos: leucemia mieloide aguda e leucemia linfoide aguda. Essa classificação será utilizada aqui nesse texto para melhor compreensão.
Leucemia linfoide aguda (LLA)
É um conjunto de doenças em que a célula doente é o linfócito ou o seu precursor, chamado de linfoblasto. Existem 2 grandes grupo (não somente esses) de linfócitos: B e T. Logo pode haver leucemia linfoide aguda precursor B ou T. Cada uma delas possuem características peculiares e, apesar do tratamento ser parecido, o comportamento e o desfecho podem ser diferentes. A mais comum é a LLA B. A LLA é o câncer infantil mais prevalente, isso é refletido nas pesquisas que envolvem o tratamento, haja vista que um grande número de estudos foram realizados em crianças. Os tratamentos de pacientes adultos mais atuais acabaram por incorporar o sucesso do tratamento que foram evidenciados na faixa pediátrica. Porém o resultado do tratamento dos pacientes adultos ainda é significativamente inferior quando comparado ao sucesso da terapia em crianças.
O sucesso dos últimos anos permitiu melhora da qualidade de vida em crianças com LLA. Photo by National Cancer Institute on Unsplash
O diagnóstico da LLA não costuma ser difícil e a simples avaliação laboratorial já leva a suspeição clínica confirmada pelo exame clínico e laboratorial realizado pelo hematologista. A confirmação do diagnóstico se dar pela verificação e quantificação dos linfoblastos. O aspirado de medula óssea (mielograma) é essencial, na maioria das vezes, pois o exame da medula óssea permite a coleta de exames que podem orientar o prognóstico, além da classificação do tipo de LLA.
Tratamento
O pilar do tratamento da LLA é a quimioterapia. Muito do que se sabe atualmente é fruto de sucessos terapêuticos alcançados pela combinação de diversos agentes quimioterápicos, chamado de poliquimioterapia. A quimioterapia é administrada por via venosa, oral e também por via intratecal. Ou seja, tem que haver a administração de quimioterapia diretamente no sistema nervoso central, no líquor, pois muitas drogas não são capazes de possuir nível adequado no sistema nervoso central apenas por meio da administração venosa. A não realização da quimioterapia intratecal leva ao aumento do risco de a doença retornar no sistema nervoso central o que pode comprometer o sucesso do tratamento.
O sistema nervoso central é um local considerado “santuário”, ou seja, pode “guardar” células malignas. Em meninos o testículo também pode ser considerado da mesma forma.
O transplante de células tronco é outro tratamento que pode ser útil em casos selecionados. Nos adultos, como muitas vezes o tratamento com quimioterapia isoladamente não possui um resultado satisfatório, é mais comumente indicado que em crianças. O transplante de células tronco costuma ser o alogênico, ou seja, a célula é coletada de um doador. Isso é tema para uma postagem específica, o que acha? Comente…
Leucemia mieloide aguda (LMA)
Distintamente da LLA, a LMA é mais comum em adultos. É um grupo de doenças cuja incidência vai aumentando com decorrer da idade. Como há o envelhecimento da população é esperado que ocorra aumento dos casos futuramente. No caso da LMA a célula doente é originária da medula óssea, não é o linfócito como na LLA.
As manifestações clínicas da LMA são consequência da infiltração da medula óssea por blastos malignos, por isso tem plaquetas baixas, anemia e neutropenia. Pode ocorrer sangramentos, principalmente por causa da contagem reduzidas das plaquetas, mas podem ser devido a distúrbios de coagulação também. Outras manifestações podem ocorrer pela infiltração de órgãos por células malignas.
Diagnóstico
O procedimento para diagnóstico é parecido com o da LLA. É necessária a avaliação de medula óssea, para confirmação do tipo de LMA e classificação. Exames genéticos e moleculares permitem conhecer melhor a doença, o que pode orientar o tratamento, procedimento esse que chamamos de estratificação de risco.
Tem um tipo específico de LMA, chamada de promielocítica, que possui tratamento totalmente diferente dos outros tipos. É o tipo de LMA em que possui mais sucesso nas taxas de cura apesar de muitas vezes ter graves sangramentos, principalmente nas fases iniciais.
Tratamento da LMA
O pilar do tratamento da LMA é a quimioterapia. Porém é importante reforçar que o tratamento possui toxicidade, isso vale para a LLA também. Daí é importante monitorar o paciente para o risco infeccioso e sangramentos. Nesse tipo de leucemia a quimioterapia intratecal possui menos indicações. Como é uma patologia mais comum em pessoas mais idosas é imperativo realizar o questionamento: qual o propósito do tratamento? Isso se faz necessário porque a chance de cura vai reduzindo a medida que o paciente é mais velho. Porém isso não quer dizer que não se pode fazer nenhum tratamento para o paciente mais idoso. Pelo contrário as drogas mais recentes tem permitido realizar o tratamento menos intensivo, que pode não ser definitivamente curativo, mas permite a manutenção da qualidade de vida na velhice.
O paciente idoso com LMA possui limitações para o tratamento intensivo, mas há terapias que fornecem boas taxas de respostas com manutenção de qualidade de vida.
O transplante de medula óssea também pode ser necessário em alguns casos específicos e selecionados. Há limitações desa terapia que possui restrições por conta da idade, disfunções orgânicas e disponibilidade de doador.
Informação
Informação sobre câncer de maneira geral é sempre importante, as leucemias figuram entre os 10 tipos de câncer mais prevalente nos EUA e no Brasil. Vide Ilustrações abaixo:
A incidência de leucemias aumentam com a idade. Fonte: National Cancer InstituteEstimativas de câncer no Brasil para o triênio 2020-2022. Fonte: Instituto Nacional de Câncer, http://www.inca.gov.br
Apesar de não ser o tipo de câncer mais comum as leucemias possuem influência importante na qualidade de vida do paciente e devido a peculiaridade do cuidado podem também ter impacto no ambiente social e familiar. Infelizmente o diagnóstico ainda possui atrasos no Brasil e a informação é fundamental para modificar esse cenário.
Há entidades que apoiam familiares e pacientes tanto com informação como no suporte ao tratamento. Você pode também fazer parte dessa rede compartilhando informações relevantes.
Geydson S Cruz é hematologista e aventura-se como editor do site hematonaweb.com cujo propósito é disseminar como conhecer um pouco mais da Hematologia pode ser legal!
O Mieloma Múltiplo é uma patologia que nos últimos anos teve um grande avanço em termos de estratificação de risco e no tratamento. Foram exames que se tornaram mais acessíveis e novas terapias que foram aprovadas para uso no país. O que, infelizmente, ainda acontece é o diagnóstico ser tão tardio no nosso país.
O que é Mieloma Múltiplo?
É uma doença hematológica, do sangue, maligna que leva a o aumento anormal de células chamadas PLASMÓCITOS. Essas células quando aumentadas podem ocasionara a substituição da medula óssea normal com a presença de anemia, por exemplo. Pode favorecer a fratura dos ossos e elevação do cálcio por causa da destruição do osso normal. Outros casos podem levar também a INSUFICIÊNCIA RENAL, inclusive fazendo o paciente a ter necessidade de diálise de urgência.
Por que o diagnóstico às vezes é tardio?
Porque muitas vezes os sintomas se confundem, principalmente os relacionados ao esqueleto. Por isso é importante que todos pacientes sejam avaliados cuidadosamente quanto a suas queixas e sintomas ósseos. A suspeição deve ser ainda maior se ocorre a presença de anemia, elevação do cálcio ou alteração renal, juntamente aos sinais relacionados ao sistema esquelético.
É mais comum em idosos
O Mieloma Múltiplo é uma patologia de pacientes com mais idade, sendo comumente diagnosticada depois dos 50 anos. Isso não quer dizer que não ocorre mais precocemente, porém é incomum. Daí a importância de pacientes mais idosos, que costumam também possuir mais queixas ósseas, não menosprezarem a sua dor. E o profissional médico fazer uma minuciosa avaliação ou encaminhá-los para tal. O atraso no diagnóstico do Mieloma Múltiplo pode levar ao acúmulo de alterações que podem comprometer seriamente a qualidade de vida, como por exemplo fraturas no fêmur que podem deixar imobilizados os pacientes por prolongado tempo com as complicações dessa imobilização. A fratura de uma vértebra pode significar que o paciente poderá ser submetido a uma neurocirurgia, ou mesmo ficar paraplégico.
Como é o diagnóstico?
Avaliação clínica com exames laboratoriais são as ferramentas para o adequado diagnóstico do Mieloma Múltiplo
O diagnóstico não costuma ser difícil. Deve ser o conjunto dos sinais e sintomas clínicos avaliados pelo hematologista associado a exames laboratoriais que irão avaliar a presença de alterações que sugiram que os plasmócitos estão alterados. Assim são avaliados proteínas, entre elas os anticorpos e as cadeias leves, tanto no sangue como na urina. O aspirado da medula óssea (mielograma) é necessário para se avaliar a quantidade de plasmócitos na medula óssea e também para que seja pesquisada a malignidade.
Com o diagnóstico adequado realizado outros exames são necessários para se verificar a gravidade e extensão da doença, no processo que chamamos de estadiamento. Esses exames juntamente com a avaliação do HEMATOLOGISTA direcionará o melhor tratamento a ser feito.
Tem tratamento?
Sim. E o tratamento nos últimos anos tem passado por profundas transformações. Isso tem permitido melhor qualidade de vida, mais tempo de sobrevida, mais tempo de sobrevida sem necessidade de um novo tratamento. Medicamentos quimioterápicos, imunobiológicos, transplante autólogo (o doador é o próprio paciente) de células tronco, radioterapia são exemplos de modalidades terapêuticas que podem ser utilizadas. Hoje as terapias estão mais modernas, muitos sem necessidade de internação. Há diversas situações em que podem ser prescritos para uso oral.
Se deseja uma postagem com mais detalhes de tratamento comente…
Importante que com o progresso do diagnostico e da terapia não podemos permitir que uma patologia cujo manejo está melhorando tenhamos pacientes ainda com complicações e sequelas. Converse sempre com seu médico.
Sugestões de tema, ou deseja maior aprofundamento em determinado assunto? Comente… Se esse texto for ajudar alguém não hesite em compartilhar.
É muito comum em pacientes no pré-operatório serem encaminhados para profissionais como cardiologistas, pneumologistas e hematologistas para avaliação de risco cirúrgico. Isso não é algo novo e de fato contribui para a avaliação de do paciente e dos riscos com a intervenção cirúrgica.
Um novo conceito (nem tão novo assim) vai além da simples avaliação de risco cirúrgico. É a chamada pré-habilitação operatória, pouco divulgada ou mesmo desconhecida por muitos.
O que a pré-habilitação operatória contribui?
Ela é por definição a avaliação mais global do paciente em que não apenas é avaliado o risco, mas, a partir de medidas e intervenções multidisciplinares, é realizado uma abordagem que pode modificar o risco. Trata-se de um conjunto de medidas de 4-8 semanas que antecedem o procedimento a fim de se levar o paciente em seu melhor estado para tolerar de forma mais adequada e com menos riscos complicações operatórias.
Vamos exemplificar:
Anemia em pré-operatório é um achado comum. Está presente em até 30% dos pacientes que serão submetidos a cirurgias cardíacas. Sabe-se que isso aumenta o risco da necessidade de transfusão de sangue, que, por sua vez, aumenta também o risco de complicações, inclusive não transfusionais. O tratamento da anemia no pré-operatório melhora o desfecho cirúrgico, com redução de complicações e da necessidade de transfusão sanguínea. A anemia possui muitas vezes a origem em diversas causas o que leva a necessidade de intervenções em dieta, tratamento de distúrbios digestivos, de distúrbios renais, resposição de elementos, entre outros, o que leva-nos ao que foi dito anteriormente, a necessidade de múltiplos profissionais com o foco no paciente.
A pré-habilitação cirúrgica não é nada mais do que permitir que o paciente vá realizar o procedimento em seu melhor estado. A anemia foi o exemplo, mas existem outros problemas que também podem ser avaliados com essa intervenção que reduz a taxa de reinternação em 30 dias, reduz a estadia em UTI e as complicações pós-operatórias. É uma forma centrada no paciente, multidisciplinar, melhora a condição física em geral e o médico possui o papel essencial em grande reforçador da aderência a internação para o melhor desfecho.
E aí? Já havia conhecido sobre isso? Converse com seu médico sempre.
O problema é mais comum que se imagina e tem repercussões importantes.
Sabia que cerca de 50% das mulheres possuem anemia no pós-parto na Europa? Esse percentual chega a 80% nos países em desenvolvimento! Como é o acompanhamento das puérperas? Tem sido buscado essa alteração hematológica que pode, além de outras ocorrências, levar ao aumento de estadia no hospital, afeta diretamente a qualidade de vida, reduzir concentração e habilidades cognitivas e causar instabilidade emocional e depressão? As mulheres que estão em maior risco são aquelas que tiveram sangramento anterior ou durante o parto, gestações múltiplas também é outra fator importante. Além disso, também há risco maior em mulheres negras, gestantes que tiveram anemia na gravidez e aquelas com complicações tais como placenta prévia! Tem tratamento, que geralmente é simples e bem tolerado, o que melhorará também o bebê, haja vista que a amamentação será melhor naquela mãe que não possui anemia! Por outro lado, lembremos que prevenir é melhor! Logo o pré-natal muito bem feito é o principal aliado no cuidado, juntamente com avaliações de hematologista e nutricionista, se necessário!
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