Hemato na Web

Fevereiro Laranja

Iniciativa para auxiliar na conscientização do diagnóstico precoce, melhorar a acessibilidade ao tratamento e estimular doação de medula óssea esse mês traz o destaque do Fevereiro Laranja.

As leucemias são doenças hematológicas de característica bastantes distintas. Dessa forma a abordagem tanto para o diagnóstico como para o tratamento também são peculiares a cada tipo. Vamos tentar simplificar…

Crônico x Agudo

Em medicina algo considerado crônico é aquele problema cuja evolução possui caráter prolongado enquanto agudo possui geralmente o curso de evolução mais rápido. Isso é uma forma bastante simplificada de explicar, é bom lembrar, mas é suficiente para os nosso objetivos dessa postagem.

Assim as Leucemias Crônicas possuem evolução mais prolongada, muitas vezes chamada indolente, provocando pouco ou mesmo quase nenhuma sintomatologia. Por isso não é raro serem flagradas durante avaliação rotineira nos chamados “check-ups”, periódicos e exames admissionais de empresas. Já as Leucemias Agudas possuem evolução mais rápida, não raramente se apresentando com urgências hematológicas, necessitando, dessa forma, de rápidas intervenções.

Exames de rotina podem flagrar doenças que ainda não se manifestaram.
Foto por Edward Jenner em Pexels.com

Como será a experiência de um brasileiro que tem leucemia e tem o seu tratamento realizado no modelo de saúde inglês (NHS)? Você poderá acompanhar essa trajetória no livro “Veneno e Fraternidade” do Arthur Galamba.

Linfoide x Mieloide

Essa divisão já leva em consideração o tronco de origem da célula leucêmica. Se é oriunda de uma célula mieloide, a exemplo dos promielócitos, mielócitos e monócito temos a Leucemia Mieloide. Se a célula de origem é o linfócito daí se originará a Leucemia Linfoide. As classificações são complementares sendo assim denominadas conforme a origem celular e o curso evolutivo, por exemplo a Leucemia Linfocítica Crônica um tipo de leucemia de evolução indolente originária de linfócitos.

A medicina não é uma ciência exata, por isso essas classificações funcionam bem para delimitar o estudo e o diagnóstico, porém nem sempre a evolução é uniforme. Sendo assim é possível leucemia crônicas de curso mais agressivo, para exemplificar.

A campanha

A campanha Fevereiro Laranja surgiu com o objetivo de tornar mais evidente a importância de se conhecer as leucemias, pois é uma doença que não raramente segue despercebida, principalmente as de curso evolutivo mais lento, inclusive dentre os profissionais de saúde. No caso das crianças é ainda mas importante disseminar esse conhecimento, haja vista que os tipos mais comuns de leucemias nesse grupo etário possuem elevadas taxas de cura. Porém, para que seja possível oferecer a cura nesses casos é imprescindível o tratamento adequado. Assim tem-se uma cadeia cujos elos devem ser intimamente ligados, cujo principal elo é o diagnóstico precoce e correto. É ainda uma infeliz e triste realidade em lugares do Brasil pessoas com diagnóstico de leucemia, e também outras doenças hematológicas, padecerem da doença sem o tratamento adequado ou mesmo morrerem sem ter sido executado o diagnóstico.

É exatamente por isso que reforça-se a importância de campanhas como o Fevereiro Laranja. Outra finalidade da campanha é tornar mais conhecida a relevância da doação de medula óssea. Isso se deve devido a necessidade por parte de alguns pacientes, não são todos, de realizar o transplante de células tronco, porém esbarram na ausência de doador. Quanto mais pessoas souberem da importância da doação maiores são as probabilidade de se encontrar doadores.

Se quiser se informar mais sobre a doação veja no site do INCA.

Você pode ser doador também. Basta ir ao Hemocentro e saber como deve proceder. Aproveita e veja também se pode doar sangue nesse dia, é sempre bom e os estoques nos hemocentros estão baixos na maioria das vezes. Se você tem ainda o perfil de chamar mais pessoas pode ir com vários colegas e amigos numa verdadeira corrente de solidariedade.

Divulgação

Nada adiantará se você leu esse texto e pronto. O propósito da campanha é a informação. Assim divulgue e compartilhe. Lembro também que apesar de ser em fevereiro o ápice da iniciativa, a doação de sangue e medula ocorre o ano inteiro e todos os dias você pode ser um agente de transformação e informação.

Quer ajudar a ABRALE? Comprando o livro Rotina de Ferro você estará colaborando.

Quando médicos são escritores

Poderíamos estar falando tranquilamente de Guimarães Rosa, Jorge de Lima, Moacyr Scliar e, entre outros, Roquette-Pinto, mas não vou abordar sobre esses escritores que se destacaram nacionalmente, alguns mundialmente, no universo literário. Aliás era bastante comum até poucos anos atrás médicos e outros profissionais de saúde escreverem e de forma recorrente serem lidos em colunas dominicais de jornais.

Crédito de foto: Marcos Paulo Prado (Unsplash)

Hoje poucos são vistos, sendo o mais conhecido o oncologista Dr. Dráuzio Varella que debutou no mundo literário com o clássico Estação Carandiru. Porém o Medscape publicou notícia em seu portal (em inglês) em que aponta as especialidades que lidam com diariamente, senão a cada hora, com situações estressantes a exemplo da Oncologia, que não é a única especialidade, como é descrito na postagem. O site cita a Dra. JL Lycette médica oncologista que edita um blog e a mesma afirma que “Quando lutamos com a vida e a morte diariamente, em algum ponto, precisamos de uma saída para compartilhar essa luta.”

Médicos e outros profissionais de saúde são aqueles em que pessoas em momentos de maior fragilidade irão recorrer, não raramente os únicos. O contexto tecnológico da Medicina atual não pode deixar o vínculo de confidencialidade médico-paciente ser extinto, pois isso significaria a perda do propósito da medicina de levar o conforto sempre. Pode ser bastante difícil a rotina exaustiva e não raramente desumana em que esses profissionais são submetidos, mas o paciente também está nesse mesmo contexto.

Crédito de foto: Hannah Grace (Unsplash)

A válvula de escape citada no artigo do Medscape é notada também pinturas, música e outras manifestações artísticas de profissionais médicos, devendo inclusive ser estimulada a fim de se evitar transtornos, a exemplo do Burnout, que é mais comumente visto atualmente.

Visão pessoal

Concordo plenamente com a ideia de compartilhar por meio da escrita vivências ou até mesmo compartilhar histórias. Quem tem feito um excelente trabalho aqui no Brasil é Dra. Ana Cláudia Quintana Arantes, a quem tive o prazer de conhecer pessoalmente. Dra. Ana tem desbravado um caminho de imensa dificuldade, tornar o Cuidado Paliativo uma área da Medicina em que não signifique o fim e muito menos o “nada a ser feito”.

Contra-capa de Livro “A morte é o dia que vale a pena viver.”

Quem tiver interesse no livro é uma excelente recomendação.

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Doenças raras na Hematologia

Doenças raras existem, porém nem sempre lembradas. Com a Hematologia não é diferente. É claro que deve-se pensar no que é mais comum, inclusive em manifestações raras das doenças mais vistas. Por outro lado, a não suspeição de patologias mais raras leva muitas vezes a atrasos significativos no diagnóstico e, consequentemente no tratamento podendo afetar o desfecho. São exemplos de Doenças Raras do sangue a Hemoglobinúria Paroxística Noturna, Tricoleucemia, Amiloidose, Anemia de Fanconi, entre muitas outras.

Por isso a história clínica detalhada é fundamental e ao paciente o acesso à informação pode ser o divisor de águas entre o diagnóstico precoce e tardio.

Uma história clínica e minuciosa avaliação física é o início da pesquisa de doenças raras. Foto por Gustavo Fring em Pexels.com

Foge do objetivo desse post detalhar sobre as doenças mais raras, mas fique à vontade para sugerir.

Vou abordar algumas que tem sido comumente reportada nas mídias ou por campanhas de divulgação

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

A HPN é uma doença rara em que as células sanguíneas são mais frágeis a destruição pelo sistema complemento. O sistema complemento é um conjunto de proteínas cuja principal função é auxiliar o sistema imune na destruição de agentes invasores, bactérias por exemplo. O que acontece na HPN é que, por motivos não totalmente conhecidos, as células do sangue passam a ser fabricadas faltando proteínas na membrana, ou seja, na camada de proteção da célula. Assim as células ficam mais frágeis a destruição pelo sistema complemento que passa a agredir as próprias células. Todas as células sanguíneas podem ser destruídas, porém a que muitas vezes é mais evidente são as hemácias, por isso a anemia é uma manifestação que se destaca. Mas podem ocorrer leucopenia, trombocitopenia (redução de plaquetas), pancitopenia (quando todos tipos celulares são reduzidos), ou ainda um quadro mais grave denominado aplasia de medula, também chamada anemia aplástica.

O diagnóstico não é difícil, porém deve-se haver suspeição elevada, afinal por se tratar de patologia incomum nem sempre ela é lembrada. A confirmação diagnóstica se dá por meio de exame de Imunofenotipagem (veja sobre exames em Hematologia nessa postagem) do sangue periférico.

O tratamento evoluiu significativamente nos últimos anos. Continua importante todo o suporte clínico com transfusões sanguíneas, antibióticos em casos de infecções e prevenção de trombose que pode complicar alguns casos, porém o Eculizumabe permitiu controle bastante satisfatório do quadro de anemia, tornando muitos pacientes independentes de transfusão sanguínea. O transplante de células tronco continua sendo uma possibilidade terapêutica em casos específicos, principalmente se há evolução para aplasia medular severa.

Amiloidose

A amiloidose é uma doença rara em que ocorre o depósito anormal de proteínas, chamada amiloide, em determinados órgãos. Esse acúmulo é que determina os sintomas do paciente. Assim se ocorrer acúmulo no coração a doença manifestada pode ser a amiloidose cardíaca, se é no rim ocorre a amiloidose renal. As manifestações podem ocorrer simultaneamente em diversos órgãos.

Ocorre dois grandes grupos de amiloidose, a AA em que ocorrer depósito de proteínas de cadeia pesada e a AL onde o depósito é principalmente de cadeias leves da imunoglobulina (proteína do anticorpo). Apesar de a origem da proteína ser distinta as manifestações clínicas são similares.

Avaliação diagnóstica da amiloidose deve contar com a experiência do patologista. Foto por Edward Jenner em Pexels.com

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O diagnóstico se dar por meio de biopsia em que um patologista experiente deve avaliar a presença do depósito amiloide. Muitas vezes a avaliação da medula óssea confirma a presença de células atípicas o que leva a necessidade de se realizar a diferenciação entre amiloidose e o mieloma múltiplo.

O tratamento, assim como outras doenças sanguíneas, apresentou relevante evolução nas últimas décadas e hoje conta também com os inibidores de protesona e monoclonais como o daratumumabe, além da tradicional quimioterapia.

Anemia de Fanconi

A Anemia de Fanconi é uma doença genética, caracterizada principalmente, mas não exclusivamente, por anemia associado a outras manifestações a exemplo de comprometimento de crescimento, alterações de coloração da pele, anormalidades ósseas, microcefalia (tamanho reduzido do crânio), problemas visuais, entre outros.

Apesar de ser uma patologia de origem genética, as manifestações hematológicas podem ser notadas mais tardiamente o que pode confundir e atrasar o diagnóstico. Esse se baseia pelo estudo dos cromossomos que não resistem ao teste de fragilidade, o que confirma a doença. Exatamente a capacidade de reparo do DNA comprometida é que leva as manifestações da doença que pode evoluir para Síndrome Mielodisplásica (SMD, já abordada em outro post) e Falência Medular.

O tratamento é de suporte, ou seja, transfusão sanguínea e cuidados a fim de se evitar infecções e sangramentos. Outros órgão afetados devem ter avaliação por especialistas, o que torna necessária o acompanhamento multidisciplinar. Se ocorre SMD ou falência medular com aplasia de medula pode também ser necessário o transplante de células tronco.

O Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos possui uma página dedicada a anemia de Fanconi e outras doenças raras e você pode consultá-la.

Toda criança deve ser avaliada por pediatra a fim de se buscar possíveis doenças raras que podem impactar todo o crescimento e desenvolvimento. O teste do pezinho é uma das principais ferramentas nessa avaliação. Foto por Dominika Roseclay em Pexels.com

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Mielodisplasia, quando a medula óssea já não é mais a mesma.

Vamos imaginar essa história que esporadicamente assistimos em nossos ambulatórios.

Em uma avaliação rotineira solicitado por médico generalista foi notado que o exame de sangue mostrava que algumas células estavam em valores inferiores a referência. O clínico após avaliar possíveis causas solicita o parecer de um hematologista. Esse especialista, que é responsável por avaliar os problemas relacionados ao sangue, inicia investigação por meio de exames de sangue adicionais e, posteriormente, estudo da medula óssea. (Se quiser saber sobre os exames clique aqui) O exames da medula óssea sugerem o quadro denominado de Síndrome Mielodisplásica, mas que é isso? Como repercurte na vida pessoa? É grave? Vamos tentar responder…

A SMD, por vezes chamada somente de mielodisplasia, é uma alteração da medula óssea que leva na maioria das vezes a redução da contagem de células sanguíneas que são avaliadas nos exames, porém ao se avaliar a medula óssea não há redução da produção de células, na maioria das vezes. O que acontece é que muitas vezes alterações genéticas que são adquiridas com o tempo levam a modificações na produção de células sanguíneas, que não são “aprovadas pelo controle de qualidade” da medula óssea. Isso faz que muitas células morram antes mesmo de alcançar o sangue periférico e, não raramente, as que chegam a circular possuem o seu funcionamento comprometido.

Células ainda na medula óssea não são liberadas para o sangue periférico, uma das causas de redução da contagem de células nos exames. Crédito: National Cancer Institute – http://www.unsplash.com

Como afirmei em parágrafo anterior a origem da SMD está na modificação genética da célula tronco, por isso pode ter queda de um tipo célula, anemia por exemplo, ou mesmo os três tipos celulares reduzidos, chamado pancitopenia. Assim pode haver redução dos glóbulos vermelhos (hemácias), brancos (leucócitos) e das plaquetas isoladamente ou associados.

Como é um problema cuja origem está em alterações genéticas é esperado que seja mais comum em pacientes mais velhos, por isso os idosos são o grupo de maior risco. Existe em jovens e até mesmo em crianças, mas é menos comum.

O diagnóstico

Como exemplificado no caso hipotético na maioria das vezes a SMD é suspeitado a partir de exames rotineiros que levam a avaliação por hematologista, que por sua vez, confirma o diagnóstico a partir do estudo da medula óssea. São exames comumente solicitados nessa avaliação:

Mielograma
Cariótipo
Imunofenotipagem de medula óssea
Biopsia de medula óssea

Pode ser solicitado também estudos genéticos adicionais tais como FISH ou ainda exames de biologia molecular em determinadas situações. Os exames além de confirmar o diagnóstico servem também para se realizar a chamada estratificação de risco. Risco de a SMD evoluir de forma mais branda, muitas vezes somente com necessidade de observação e medidas terapêuticas pontuais, ou de forma mais severa, caracterizando assim o grupo de maior risco, que na maioria das vezes será necessário realizar tratamento.

O tratamento

O tratamento depende do risco que foi classificado o paciente e envolve terapias de suporte que apenas focam principalmente em melhorar os sintomas. Assim a anemia pode ser tratada com estimuladores, tais como eritropoietina, suplementação vitamínica e mineral, transfusões. Outros pacientes necessitam de intervenções que minimizem as alterações genéticas, a exemplo dos hipometilantes. Em alguns casos pode ser indicado o transplante de células tronco, que é a única terapia curativa, porém limitada pela idade de muitos pacientes e por vezes disponibilidade de doadores.

Todos devem ser avaliados?

Nem toda citopenia é mielodisplasia, nem todo paciente deve realizar exame da medula óssea para avaliação. O que deve ser considerado é que todos pacientes com alterações hematológicas, cuja etiologia não está evidente ou mesmo esclarecida o parecer do hematologista é fundamental. Isso é importante para se afastar outros transtornos que se assemelham a quadros de displásicos, como acontecem em pacientes que usam determinadas medicações e são portadores de outras patologias, inclusive de origem infecciosa. Portanto, nada de autodiagnóstico nemautomedicação. Avaliações médicas periódicas é fundamental e o parecer do hematologista, quando necessário.

Informação, acolhimento, acesso ao diagnóstico e tratamento levam a melhor qualidade de vida em portadores de SMD. Crédito: http://www.unsplash.com

Se achou relevante o conteúdo compartilhe com alguém que poderá ser ajudado. A informação é fundamental.

A terapia gênica será possível para Anemia Falciforme e Talassemias?

Todos sabemos que todas as nossas características são “escritas” numa sequência de de moléculas denominadas de ácidos nucleicos, são elas o nosso DNA e RNA, que por sua vez formam os genes. São essas moléculas que além de informar como seremos também são responsáveis por muitos problemas de saúde. Essas doenças são chamadas de genéticas exatamente por se tratar de alterações nos genes. Na medicina são diversas, muitas das quais área de estudo da Genética Médica. No campo da Hematologia também ocorre diversas patologias de origem genéticas, mas sem dúvidas as mais comumente citadas são a Anemia Falciforme e Talassemias.

Sickled red blood cells among typically shaped red blood cells — Hemácias falciformes. Crédito de ilustração: U.S. National Library of Medicine

A primeira trata-se de uma alteração genética que leva a substituição de um aminoácido, que por sua vez modifica a hemoglobina. Essa modificação é que está na origem de todas as complicações que ocorrem nos pacientes com Anemia Falciforme. A Talassemia, por sua vez, é um defeito genético que ocasiona a redução ou mesmo a não produção de hemoglobina e, consequentemente, anemia que possui grau variado de gravidade.

Uma característica comum a ambas doenças é que muitos pacientes possuem redução expressiva da qualidade de vida, com internações frequentes, transfusões sanguíneas, infecções, entre outras. Felizmente terapias de suporte nas últimas décadas permitiram avanços significativos no tratamento de pacientes com a doença falciforme e talassemias permitindo assim sobrevida progressivamente maior e menos lesões em órgãos-alvo.

Por outro lado, não há uma cura para essas doenças, exceto se submetidos ao transplante de células tronco, opção nem sempre viável para muitos. a esperança de uma terapia genética seria a possibilidade de cura para tais patologias cuja origem está bem descrita em determinadas alterações genéticas. Isso parece ser de fato uma possibilidade mais viável! Estudo recentemente publicado no renomado periódico médico americano New England Journal of Medicine mostrou que a partri de “manipulação” de genes doentes corrigindo-os pode-se levar a melhora de doenças genéticas. A publicação em questão reporta a pesquisa realizada com pacientes portadores de Anemia Falciforme grave, ou seja com alguma ou mais de uma de complicações como acidente vascular encefálico (cerebral) prévio, frequentes fenômenos vaso-oclusivos (crises álgicas, de dor) ou priapismo e estavam em programa de transfusão crônica ou recebendo hidroxiureia.

O que foi feito?

Células progenitoras autólogas (da própria pessoa) foram separadas e submetida a manipulação por meio de um agente viral que levou a redução da expressão do gene denominado BCL11A. Esse gene é relatado como repressor da produção de hemoglobina fetal HgF, grande trunfo na terapia de pacientes falciformes. Assim a antagonização de um gene repressor permite a produção da HbF e, consequentemente, aumento dessa proteína nos pacientes. As células foram reinfundidas nos pacientes após a manipulação posteriormente a um procedimento de condicionamento, semelhante ao que ocorre em alguns transplantes de células tronco. As principais complicações do procedimento foram relacionadas ao condicionamento, mas todos 6 pacientes do estudo toleraram. O mais importante é que após a infusão das células manipuladas houve expressiva redução nas crises de dor, necessidade de transfusão, eventos que ocorriam previamente.

Gráfico aponta a elevação de hemoglobina em paciente submetido à terapia. Crédito da ilustração http://www.nejm.org

No mesmo periódico há outra publicação em que é relatada pesquisa com pacientes com anemia falciforme e talassemia. Nesse artigo a edição dos genes é realizada utilizando a técnica CRISPR, “alvejando” o mesmo gene BCL11A. Os resultados, ainda preliminares, pois é apenas um anos de seguimento são verdadeiramente promissores. Principalmente tendo em vista a gravidade dos pacientes e como houve mudanças significativas na evolução da doença após a terapia, com melhora dos sintomas, independência de transfusão, entre outras (vide gráfico).

É uma ótima notícia do avanço da hematologia rumo a um futuro em que cada vez mais a biologia molecular contribuirá para tratamentos e melhoras na vida das pessoas.

Deseja saber sobre o que é CRISPR? Veja o site (em inglês) a seguir: https://www.livescience.com/58790-crispr-explained.html

Referência dos artigos do texto pode ser conferido no site (também em inglês): https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2029392?query=featured_home

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2031054?query=featured_home

Linfomas e o HIV

O que você sabe sobre a associação Linfoma e HIV

No início do mês fiz postagem sobre o Dia Mundial de Combate ao HIV/AIDS. Essa doença tem implicações importantes no sangue, o que é esperado por ser um vírus que infecta diretamente linfócitos. Porém, além de ter essa ação direta, o vírus pode favorecer o surgimento de neoplasias, dentre elas os linfomas.

Dia Mundial de Combate à AIDS é no dia 01 de dezembro.

A associação de agentes infecciosos e linfomas não é recente, mas dados atuais são publicados a todo momento sobre o mecanismo de transformação numa célula maligna. São reportados como possíveis causadores de linfomas o vírus Epstein-Barr (EBV), o HTLV, Herpes-8 (o mesmo causador do Sarcoma de Kaposi), bactérias como Helicobater pylori, que tem sido relatada no câncer gástrico.

Muito do interesse em pesquisar agentes virais e a associação com patologias malignas, entre outras os linfomas, advém do surgimento da pandemia por HIV e o relato de diversos pacientes com linfomas e o vírus.

O tipo de linfoma mais comumente descrito é o não-Hodgkin do tipo difuso de grandes células, mas o HIV levou a descrição de um tipo de linfoma que já era conhecida a relação com outro vírus, o EBV, trata-se do linfoma Burkitt. O linfoma Burkitt atualmente é descrito em 3 tipos o endêmico (bastante relacionado ao EBV), o esporádico e o relacionado ao HIV. Linfomas menos comuns como o Linfoma Plasmoblástico foram descritos mais recentemente e há forte relação com estados de imunossupressão tal como a causada pela AIDS.

Os linfomas Hodgkin são descritos em coinfecção com HIV, mas não está claro se há papel do vírus no surgimento do linfoma. Também parece não haver alteração entre o desfecho do tratamento e a presença do vírus nos portadores desse tipo de linfoma, o que não é verdadeiro para os portadores da associação linfoma não-Hodgkin e AIDS.

Mais recentemente, com o advento das terapias antiretrovirais de alta efetividade ocorreu melhora considerável no tratamento do HIV e assim permitiu também a evolução do tratamento dos linfomas com taxas de respostas cada vez mais satisfatórias, melhorando as taxas de sobrevida e a qualidade de vida de pacientes. Algo impensável anteriormente, como transplante de células tronco, hoje é realidade.

Faça o teste, pois a pior coisa que podemos fazer em relação a nossa saúde é não conhecer como de fato estamos. Os testes podem ser feitos gratuitamente de forma anônima nos CTA.

Dezembro é o mês de conscientização e prevenção ao HIV/Aids | Jornal Folha de Videira — Centros de Testagem estão distribuídos em todo o país.

Para o diagnóstico de linfoma, independentemente se há co-infecção pelo HIV, é necessário o estudo histopatológico e imunohistoquímico da biopsia do material, geralmente linfonodo (gânglio linfático). Exames adicionais podem ser necessários, tais como tomografias para avaliar a extensão da doença, exames de sangue para verificar a comprometimento de outros órgãos, biopsia de medula óssea para se realizar o estudo desse órgão e verificar se há invasão, entre outros. Sorologias são essenciais antes do tratamento, tais como HIV, sífilis, HTLV, hepatites B e C com o objetivo de se verificar se há infecção concomitante por tais agentes infecciosos e realizar o tratamento específico, se for o caso.

Exame clínico é o primeiro passo na avaliação do paciente para o diagnóstico de doenças que acomete os gânglios linfáticos, entre elas os linfomas. Photo by **Karolina Grabowska** from **Pexels**

Aprendemos então que não devemos temer o diagnóstico de qualquer que seja a patologia, inclusive HIV, pois atualmente há tratamentos seguro e eficazes. Da mesma forma devemos ter sempre consultas periódicas com nossos médicos a fim de realizar exame clínico e laboratoriais, se necessários, para buscar possíveis alterações que podem significar problemas ou mesmo doenças. E claro que se notar algo diferente, como crescimento de gânglios, manchas consideradas atípicas, febre e sinais de infecção, perda ponderal inexplicada, entre outros, não hesite em procurar o profissional de sua confiança.

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